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  SGB V § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4 S. 3, § 275 Abs. 1c, § 301 Abs. 1 Nr. 8, Abs. 2, Abs. 3; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1; BGB § 812, § 814; KHG § 17b Abs. 1 S. 3
  Keine Rückforderung einer geleisteten Krankenhauszahlung durch Aufrechnung

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  Keine Rückforderung einer geleisteten Krankenhauszahlung durch Aufrechnung

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Kurzfassungen/Presse

• bblaw.com (Kurzinformation)

  Ausschluss des Rückforderungsanspruchs einer Krankenkasse für die Vergütung von Krankenhausleistungen

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Es werde auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R) hingewiesen.

  Die Beklagte selbst stützt sich darauf, dass sie im vorliegenden Fall eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vorgenommen habe und verweist auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R.

  Nach Auffassung der Kammer ist die Entscheidung des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, auf den hier streitigen Fall der Kodierung der OPS 8-981.1 nicht übertragbar.

  Dass Ausnahmen beim OPS-Kode 8-550 nicht möglich sind, bestätigt auch das BSG im Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, da die Kürzung des Vergütungsanspruchs mit der fehlenden Durchführung der aktivierend-therapeutischen Pflege begründet wird, ohne dass weitere Umstände geprüft worden wären.

  Das BSG führt im Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, Rn. 18 auch aus, dass nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V diejenigen Rehamaßnahmen zu melden sind, die das Krankenhaus bereits erbracht hat.

  In diesem Fall hat das Krankenhaus auch die Maßnahmen nicht durchgeführt und der Wortlaut der Entscheidung des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, passt nicht.

  In den Fällen, in denen die Klägerin den OPS-Kode 8-981 nach Durchführung von Maßnahmen im Sinn des Anhang A zu Anlage 2 der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V kodiert hat, wären unter Heranziehung der Rechtsprechung des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, wohl Daten nach § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V von der Klägerin zu melden gewesen und die Forderung der Klägerin nicht fällig geworden (str., ablehnend z. B. SG Nürnberg, Urteil vom 01.12.2016, S 7 KR 375/16, SG Regensburg Urteil vom 28.07.2016, S 2 KR 183/16).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Das BSG hat zuletzt mit Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, Rn. 27, nochmals bekräftigt, dass die unvollständige Übermittlung von Daten nach § 301 SGB V, dazu führt, dass die Forderung nicht fällig wird.

  Das BSG geht davon aus, dass eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit immer dann zulässig ist, wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und -pflichten nicht erfüllt hat (vgl. zuletzt BSG Vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16, Rn. 34).

  Die Grundsätze des Bereicherungsrechts (§§ 812ff Bürgerliches Gesetzbuch) gelten auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl. SG Freiburg, Urteil vom 30.09.2015, S 11 KR 731/15 m. w. N., BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, in welchem das BSG die Prüfung der Einreden in Rn. 40ff vornimmt, zuletzt BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, Rn. 27).

  Die Anwendung des § 814 BGB analog ist auch gerade vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung des BSG vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R angezeigt.

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr. 11 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 13 mwN).

  Das BSG erläutert ausdrücklich, dass wenn eine Krankenkasse vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung bezahlt, sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein kann, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (…vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr. 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 47;… zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr. 170).

 
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2013, B 3 KR 7/12 R mwN).

  Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2013, B 3 KR 7/12 R).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Die Grundsätze des Bereicherungsrechts (§§ 812ff Bürgerliches Gesetzbuch) gelten auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl. SG Freiburg, Urteil vom 30.09.2015, S 11 KR 731/15 m. w. N., BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, BSGE 119, 150-164, SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, in welchem das BSG die Prüfung der Einreden in Rn. 40ff vornimmt, zuletzt BSG…, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, Rn. 27).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Das BSG erläutert ausdrücklich, dass wenn eine Krankenkasse vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung bezahlt, sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein kann, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr. 30;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 47;… zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr. 170).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Das BSG hat auch bereits am 13.12.2013, B 1 KR 14/12 R, Rn. 31, entschieden, dass eine flächendeckende Beanstandung von Rechnungen ohne Anhaltspunkt rechtsmissbräuchlich ist.
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Es werde auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R) hingewiesen.
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

  Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Die Aufrechnung ist unabhängig von ihrer konkreten Form im Bereich der Krankenhausabrechnung zulässig (vgl. BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 6/16 R -, SozR 4 (vorgesehen), BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 9/16 R -, SozR 4 (vorgesehen)).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus SG München, 22.03.2017 - S 39 KR 1348/16

  Es werde auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R) hingewiesen.
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung - …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …